Registreren - Welzijn Molenlanden

Registreren als mantelzorger

Bent u mantelzorger en wilt u op de hoogte blijven van het laatste nieuws, regelingen, uitjes en ontwikkelingen? Registreert u zich dan als mantelzorger bij Welzijn Molenlanden via onderstaand formulier. Registreren levert de volgende voordelen op:

- Registratie is gratis. U kunt zich weer uitschrijven als u geen berichten meer wilt ontvangen.
- U ontvangt de nieuwsbrief via de e-mail of per post. U mag ook het e-mailadres van een familielid of vriend(in) opgeven!
- U ontvangt regelmatig informatie over activiteiten, workshops, cursussen en uitjes/ontspannende bijeenkomsten.
- Wij kunnen u snel en direct informeren over actuele (mantelzorg) zaken.

Registratie is compleet als u het formulier volledig heeft ingevuld en verzonden.

Mantelzorger

Aanhef
MevrouwDe heer

Voorletters*

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Uw e-mailadres*

Telefoonnummer Vast

Telefoonnummer Mobiel

Geboortedatum (graag in dd-mm-jjjj)*

Wat zijn uw taken als mantelzorger?*

Wilt u dat de welzijnswerker contact met u opneemt?*
NeeJa

Wilt u een mantelzorgcompliment (een financiële waardering van de gemeente) ontvangen?

NeeJa

U wilt geen mantelzorgcompliment ontvangen? Klopt dat?
Ja, dat kloptNee, dat klopt niet (pas hierboven de keuze aan naar "Ja")

IBAN-nummer*

Gegevens zorgvrager (degene waar u voor zorgt):

Naam*

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum (graag in dd-mm-jjjj)*

Opmerkingen

Voorwaarden & privacy*
Stichting Welzijn Molenlanden verzorgt de mantelzorgregistratie voor de Gemeente Molenlanden. De door u opgegeven gegevens worden opgenomen in een geautomatiseerd bestand en worden gebruikt om de mantelzorger te informeren over cursussen en bijeenkomsten in het kader van mantelzorg. De gegevens worden gekoppeld aan de Gemeentelijke Basisadministratie. Door dit formulier in te vullen, gaat u hiermee akkoord.

Antispam vraag:
Hoeveel is 9+3?

Velden met een * zijn verplichte velden.